Aşağıda cinsel yaşamla ilgili sorular yer almaktadır. Her bir soru için "hiç bir zaman", "nadiren", "bazen", "çoğu zaman", "her zaman" şeklinde beş cevap şıkkı yer almaktadır. Sizden istenen kendi cinsel yaşamınızı göz önüne alarak soruları cevaplandırmanızdır.
Lütfen soruları içtenlikle ve dürüstçe cevaplandırmaya özen gösteriniz. Cevaplandırırken, başkalarının görüşlerini dikkate almadan, sadece kendi görüşünüzü belirtiniz.
Cevaplar : Hiçbir Zaman Nadiren Bazen Çoğu Zaman Her Zaman
1. Haftada 2 defadan fazla cinsel birleşmede bulunur musunuz?
2. Eşinize, cinsel ilişkinizle ilgili olarak, nelerden hoşlanıp, nelerden hoşlanmadığınızı söyleyebilir misiniz?
3. Cinsel yönden kolay uyarılır mısınız?
4. Cinsel ilişki sırasında boşalmak için henüz erken olduğunu düşünürseniz, boşalmayı geciktirebilir misiniz?
5. Eşinizle olan cinsel yaşamınızı tekdüze (monoton) buluyor musunuz?
6. Eşinizin cinsel organına dokunup, okşamaktan rahatsız olur musunuz?
7. Eşiniz sizinle sevişmek istediğinde, tedirgin ve endişeli olur musunuz?
8. Cinsel organınızın, eşinizin cinsel organına girmesinden zevk alır mısınız?
9. Eşinize, cinsel ilişkinizle ilgili olarak, nelerden hoşlanıp, nelerden hoşlanmadığını sorarmısınız?
10. İlişki sırasında cinsel organınızın sertleşmediği olur mu?
11. Eşinizle olan cinsel ilişkinizde sevgi ve şefkatin eksik olduğunu hisseder misiniz?
12. Eşinizin, cinsel organınıza dokunup okşamasından zevk alır mısınız?
13. Cinsel birleşme sırasında erken boşalmayı engelleyebilir misiniz?
14. Eşinizle sevişmekten kaçınır mısınız?
15. Eşinizle olan cinsel ilişkinizi tatminkar buluyor musunuz?
16. Önsevişme (öpme, okşama gibi) sırasında cinsel organınızın sertleştiği olur mu?
17. Bir hafta boyunca cinsel ilişkide bulunmadığınız olur mu? (hastalık gibi durumlar dışında)
18. Eşinizla karşılıklı mastürmasyon yapmaktan (kendinizi tatmin etmekten) zevk alır mısınız?
19. Eşinizle sevişmek istediğinizde, ilişkiyi siz başlatır mısınız?
20. Eşinizin sizi sevip okşamasından hoşlanır mısınız?
21. İstediğiniz kadar sık cinsel ilişkide bulunur musunuz?
22. Eşinizle sevişmeyi reddetiğiniz olur mu?
23. Cinsel birleşme sırasında, cinsel organınızın sertliğini kaybettiği olur mu?
24. Cinsel organınız, eşinizin cinsel organına girer girmez istemeden boşaldığınız olur mu?
25. Eşinize sarılıp, vücudunu okşamaktan zevk alırmısınız?
26. Cinsel yaşama karşı ilgisilik duyar mısınız?
27. Cinsel organınız, eşinizin cinsel organına girmek üzereyken, istemeden boşaldığınız olur mu?
28. Sevişme sırasında yaptıklarınızdan tiksinti duyar mısınız?
