Psikiyatri ve Psikoterapi

Türkiye Psikiyatri Derneği, SGK tarafından ifade edilen “psikoterapinin bir tedavi yöntemi olarak fobi vb gibi hastalığın sebebine yönelik bilinçlenmeyle tedavi sağlanabilen bozukluklarda geri ödemeye değer olduğu “biyolojik kökenleri” olan şizofreni için bunun söz konusu olamayacağı” savını değerlendirmiş, derneğimiz Şizofreni Bilimsel Çalışma Birimi tarafından bu konuda bir görüş oluşturulmuştur. TPD olarak bu görüşlerimizi basın ve kamuoyu ile paylaşmak istiyoruz. Unutulmamalıdır ki; fobi, obsesif kompulsif bozukluk gibi psikoterapinin etkili olduğu anksiyete bozukluklarının da etiyolojisinde  “genetik, moleküler ve reseptör düzeyinde …” patolojilerin olduğu bilinmektedir.

SGK’nın, görüşüne esas olan hekimin ifade ettiği “psikoterapi hafif hastalıklarda etkili olurken biyolojik kökenli ağır bozukluklarda işe yaramaz” diye özetlenebilecek hatalı inancı paylaştığı görülmektedir. “Psikozlar”la kastedilen çoğu zaman Şizofreni olduğundan, öncelikle bu tanıya ve ilişkin bilgi vermek isteriz. Son 15-20 yıldır şizofreninin nörobiyolojik karşılığına ve farmakolojik tedavisine ilişkin çalışmalarda başka tanılara göre daha büyük artış olmuştur. Dolayısıyla, ilaç geliştirmeye yapılan yatırım miktarı ve piyasaya yeni ilaç sunum hızı da artmıştır. Bu gelişme ile şizofreni tedavisindeki başarı yükselmiş olsa da, tek başına farmakolojik tedavi şizofrenide tatminkâr olmaktan uzaktır. Halen bütün dünyada kabul gören bilimsel klinik bilgi, şizofreni tedavisinin farmakolojik yöntemle sınırlı olduğu değil, şizofreni tedavisinde antipsikotik ilaç kullanımının vazgeçilmez bir bileşen olduğudur. Başka bir deyişle, farmakolojik girişimler, şizofreni tedavisinin gerekli olan ama yeterli olmayan bir bileşenidir.

“burada hastanın hastalığını kontrol etmesi sadece ilacını düzgün almasıyla sınırlıdır.”

Şizofreni bir biyolojik yatkınlık zemininde ortaya çıkmakla beraber başlangıcında çevresel değişkenlerin tetikleyici rolü olduğu da bilinmektedir. Daha önemlisi kişinin homeostazını (dengesini) bozucu etkisi olan her çeşit (madde kullanımı gibi biyolojik, göç gibi sosyolojik, fiziksel/cinsel travma, iş, yakın kaybı, ailenin yüksek duygu ifadesi gibi psikolojik) değişkenin hastalığın gidişi üzerine etkisi olduğu bilinmektedir. Dolayısıyla optimal (ortalama) şizofreni tedavisi uygun biyolojik tedavilerle kişiyi dekompanse eden/edebilecek, diğer bir deyişle hastalığın yeniden alevlenmesine yol açan içsel ve dışsal değişkenlere karşı daha sağlıklı başaçıkma yöntemleri geliştirmesini sağlayan psikoterapinin birlikte uygulanmasıyla mümkündür. Maalesef gerek ülkemizde gerekse dünyada şizofreni hastalarında mümkün olan en iyi tedavi yanıtının sağlanamaması psikoterapi boyutunun ihmal edilmesinden kaynaklanmaktadır. Şizofreni gibi karmaşık bir hastalığın tedavisinin 10 saniye sürecek bir reçete yazma işlemiyle ya da SGK hekiminin önerdiği şekilde “hastayı dinleyerek” başarılamayacağı açıktır.

Aşağıdaki özel yaklaşımlar hedeflenen amaca göre şizofreni hastasına terapötik ilişki kurulduktan sonra uygulanabilir;

• Ailenin yüksek duygu ifadesinin (aşırı eleştiri ya da kollayıcı tutum) “tamiri” için aile tedavisi ya da ruhsal eğitim (psikoeğitim)
• Kişinin hastalığın oluşumu hakkında bilgilendirilmesi, yaşadığı sıradışı yaşantıları anlayabileceği bir çerçeve sunulması; önceki yaşam olayları ile hastalığın başlangıcı ve seyri arasındaki ilişkiyi kavramasını sağlayacak yaklaşımların uygulanması; başlıca semptom gruplarına yönelik spesifik yöntemler ve son olarak yinelemenin (nüks) önlenmesine yönelik çabaları içeren kognitif-bilişsel psikoterapi
• Sözel ve sözel olmayan iletişim becerileri, kişilerarası problem çözme, çevresiyle iletişim kurma, iş başvurusunda bulunmak vb. yoluyla kişinin hastalık nedeniyle kaybettiği ya da hiç kazanamadığı temel becerileri kazandırmayı amaçlayan psikososyal beceri eğitimi.
• Hastanın ilaç uyumunu bozan her çeşit nedenin ele alınarak içgörü sağlanamasa da hekim-hasta ilişkisinde psikoterapi yoluyla sağlanacak güvene dayalı olarak ilaç tedavisinin sürdürülmesine yönelik motivasyonel (güdüleyici) görüşme teknikleri

Yukarıdaki teknikleri yeri geldikçe kullanan, hastanın ego gücüne göre hedefler konmasını ve bunları engelleyen durumların aşılmasını, hastada psikozun alevlenmesine yol açabilecek her değişkenle mücadele edilmesine yönelik destekleyici psikoterapi. Destekleyici psikoterapi, belirti sorgulama, iyi bir hasta-hekim ilişkisi kurma ve hastanın güncel problemlerinin çözümlenmesinden ibaret olmayan, özgül bir müdahale yöntemidir ve temel belirtileri davranış, düşünce duygu ve kişiler arası ilişkilerdeki sorunlar ve aksamalarla kendini gösteren hastalıklarda başlı başına etkili bir tedavidir.

SGK görüşünde “hastanın dinlenilmesi ve güncel problemlerin çözümlenmesine yönelik” uygulamaların zaten her branşta gerekli olduğu belirtilmiştir. Bu doğrudur. Belirti sorgulama, iyi bir hasta-hekim ilişkisi kurma, güncel problemlerin çözümlenmesi vb. psikiyatriye özgü olmayan hekimlik uygulamalarıdır ve bireysel psikoterapi olarak nitelenemezler. Ancak “güncel problemlerin çözümlenmesi” genel hekimlikte özgül bir müdahale olmasa da, psikiyatride, özellikle şizofrenide, özgül ve başlı başına etkili bir tedavi yöntemidir. Nitekim, şizofreninin takip ve tedavisinde güncel problemlerin psikiyatri uzmanınca ele alınmasının önemi birçok bilimsel &cced il;alışmayla gösterilmiştir. Güncel problemler (aile içinde ya da iş yerinde ilişki sorunları ya da verim düşüklüğü), hastalık seyrine ilişkin değerli bilgi veren belirtiler olabilir; alevlenme başlangıcına işaret ederek yinelemenin önlenmesinde büyük değer taşır. Bu da, ilaç dozunda artışın, hastaneye yatışların, her bir yineleme ile artan sosyal uyum zorluklarının önlenmesi, azaltılması ve tedavi maliyetinin düşmesi anlamına gelir.

SGK görüşünün bağlamı SUT ve maliyet olduğundan, bu müdahalelerin hastanın ve ailelerin hayat kalitesi üzerindeki dolaysız etkilerine değinmemekle birlikte, bunun da ayrıca önemli olduğunu belirtmek isteriz.

Bireysel psikoterapiyi “Hastanın hastalığı hakkında içgörü edinmesini, hastalığını kontrol edebileceği noktayı öğrenmesi ve hastalığının gidişi konusunda söz sağlanması” olarak değerlendirmekte…

Yukarıda söz ettiğimiz psikoterapi yaklaşımları hastanın psikozu dekompanse eden iç ve dış nedenleri öğrenerek bunlarla başa çıkma yöntemlerini öğrenerek tam da hastalığını kontrol edebileceği noktayı öğrenmesi ve hastalığının gidişi konusunda söz sağlanması nı hedeflemektedir. Kaldı ki SGK’nın verdiği örnekteki fobi vb. hastalıklarda da psikoterapi hastalığın biyolojik nedenlerini değişmeyi hedeflememekte, bu biyolojik yatkınlık zemininde semptomları alevlendiren kognitif, dinamik vb nedenleri değiştirmeye yönelmektedir.

Kaldı ki özellikle Avrupa ülkelerinde şizofrenide psikoterapinin tedavi algoritmalarında yer alması, geri ödenmesi de tamamen ekonomik kaygılardan kaynaklanmaktadır. Şizofreni gibi sık sık acil servise başvurulması,  yineleyen hastaneye yatışlar vb. nedenlerle sağlık kaynaklarının yoğun kullanılmasına neden bir hastalıkta tedavi maliyetini düşürmenin ancak psikoterapinin de tedavinin parçası olarak kabul edilmesiyle mümkün olduğu Avrupa ülkelerinin sağlık otoritelerince bilinmektedir. SGK da şizofrenide tedavi maliyetini düşürmeyi amaçlıyorsa psikoterapinin daha yaygın kullanımını teşvik etmelidir.

Türkiye Psikiyatri Derneği psikiyatristlerin özel psikoterapi tekniklerinde yetkinliğinin artması için 2010 yılında başlattığı eğitici eğitimlerini sürdürmekte şizofrenide de psikoterapinin daha yaygın kullanılmasını hedeflemektedir. Benzer şekilde Sağlık bakanlığının açmakta olduğu ve sayısını 200’e çıkarmayı hedeflediği Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri de şizofreni hastasını toplum içinde tedavi etmek için ilaç tedavisinin yanı sıra çoklu psikoterapi yaklaşımlarının yaygın kullanımını hedeflemektedir.

Şizofrenide bireysel psikoterapinin 5-10 dakikalık bir görüşme süresinde gerçekleştirilemeyeceği bir gerçektir.Bazı özel merkezlerde psikoterapi ücretinin otomatik olarak SGK’dan tahsil edilmeye çalıştığına ilişkin tartışmaların yargıya intikal ettiği bilinmektedir. Ancak ülkemizde devlet kurumlarının sık sık başvurduğu bir yöntemle uygulamadaki hataları bir başka hatalı uygulamayla gidermeye çalışmak aileleriyle birlikte sayıları 1-1,5 milyona ulaşan bir hasta grubunu mağdur edecektir.

Görüşümüz SGK’nın uygulamadaki hata ve suistimalleri giderecek yollar ararken şizofrenide tedavi maliyetini düşürmeyi amaçlıyorsa psikoterapinin daha yaygın kullanımını teşvik etmesi gerektiğidir.

Saygılarımızla.

Türkiye Psikiyatri Derneği Şizofreni ve Diğer Psikotik Bozukluklar Bilimsel Çalışma Birimi